להקדים קהילה לתרופה, טור בעיתון "בראשית"

בימים אלו מפגינים מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים מול ביתו של שר הבריאות כחלק ממאבק "פיקוח נפש" בהובלת ההסתדרות הרפואית. על המחלה אין מחלוקת; מערכת בריאות הנפש היא שיאה של ההתפוררות במערכת הבריאות. אבל האם התרופה היא עוד מאותו הדבר?

צמיחה פוסט-טראומטית היא אפשרות להשתמש באירועים שלא היו צריכים להתחולל באף עולם מתוקן, כדי להשתנות ולשנות. אני הגעתי מנתיב של 18 שנים בעולם הטיפול להשתתפות בהקמה ובניהול של ארגון "דיאלוג פתוח ישראל". זהו ארגון שמטמיע גישת טיפול מערכתית משפחתית שצמחה בפינלנד והגיעה למעמד של המערכת הפסיכיאטרית הציבורית שם. מתוקף החוויות האישיות שלי, כבעלת ניסיון בקבלת שירות במערכת הפסיכיאטרית הישראלית, ומתוקף הידע שלי כאשת מקצוע וכפרקטישנרית בדיאלוג פתוח, מתוך כל העיניים האלה, אני רוצה להציע מודל חדש ליצירת בריאות בבריאות הנפש בארץ.

האם באמת מדובר ב"פיקוח נפש"? כן. אין ספק

ההסתדרות הרפואית לא מגזימה. מחלקות בתפוסה של 120-150 אחוז על בסיס כמעט קבוע, תקנים לא מאוישים, חדרים צפופים שאין בהם מקום לפרטיות מינימלית. הלאה – העדר תנאים סניטרים, אלימות גבוהה מול הצוות הרפואי, שכר משפיל, מחסור בצוות רפואי שמעוניין להתמחות בבריאות הנפש (גם אצל הרופאים וגם אצל האחיות), קשה להבין מה כן עובד.

מנהלי המחלקות מסבירים למשרד הבריאות שהצפיפות מייצרת אלימות, ושהמחסור בצוות מייצר אלימות. לטענתם, בתורה, האלימות מאריכה אשפוזים, מייצרת צפיפות, מבריחה אנשי צוות ומייצרת עוד מחסור. זהו מעגל קסמים זדוני ונטול קסם שמביא לכך שאנשים שמגיעים לקבל טיפול ברגע שבו הם שבירים מאוד עוברים בזמן האשפוז חוויות שרק הן כשלעצמן סיבה טובה דיה כדי להשתגע. בהתחשב בכל התיאור הזה, דרישות מנהלי בתי החולים הפסיכיאטרים נראות הגיוניות: להגדיל כוח אדם, להקטין את מספר המאושפזים פר מחלקה (לתפיסתם משמעו פתיחת מחלקות נוספות)

ולגייס פסיכיאטרים נוספים בדחיפות. בנקודה הזאת מתחילה מחלוקת בין איגוד הפסיכיאטרים לבין ארגוני מתמודדים, הורים, וגישות טיפול שונות לבריאות הנפש. כולנו מסכימים על הבעיה, אבל הפתרונות המוצעים שונים.

מדיקליזציה, האמא הנסתרת של הבעיה

מדיקליזציה פירושה מתן מענה רפואי בנושאים חברתיים או התנהגותיים של היחיד או החברה. למעשה, המדיקליזציה הופכת תופעות שנתפסו בעבר בעין הציבורית כתופעות בעלות ערך חברתי, משפטי ומוסרי, לבעיות רפואיות. מדובר על תהליך חברתי המכיל התנהגויות במצבים מחיי היום יום אשר הוגדרו כלא רפואיים בתחילה, אך לאחר מכן מוגדרים מחדש כמחלה או כהפרעה, ומכאן עוברים לידי האוטוריטה הרפואית לניתוח, טיפול ומניעה.

שיגעון הוא תופעה עתיקה כמו האנושות, ולאורך שנותיה הוא קיבל הסברים רבים ושונים. תיאוריות דתיות פירשו את השיגעון כעונש/מתנה מאלוהים (אין נביא שלא היה מאושפז היום על פסיכוזה), השתלטות עוינת של שד או רוח (הדיבוק למשל). תיאוריות רוחניות מהמזרח דיברו על התעוררות של הקונדליני והלילה הארוך של הנשמה. תיאוריות רפואיות מצאו את המקור במיצי מרה (היפוקרטס), חריגות במבנה המוח, ונוירוטרנסמיטורים. תיאוריות פסיכולוגית מיקדו את הכל בטראומה, בהורות קלוקלת, וכמנגנון הגנה. ותיאוריות חברתיות דיברו על הדרה וצורת שליטה של הרוב על המוחלשים. המדיקליזציה מקורה בטוב: הגדרה של שיגעון כמחלה היתה חלק מתהליך נירמול והאנשה של המשבר הנפשי. לא עוד קשירות אל עמוד בחצר הכנסיה אלא טיפול בבית חולים מתקדם, שדאג בראש ובראשונה לקורת גג, אוכל, הפחתה של הפגיעות והניצול כלפי מתמודדי נפש בעולם נטול הפיקוח. וזה היה בהחלט שיפור ניכר במצב שהיה עד אז.

ועדיין, במשך שנים רבות התקיים הטיפול הרפואי במשברים נפשיים בבתי חולים ללא הסבר למקור הבעיה. הטיפול שניתן שם כלל יצירת משטר ברור של פעילויות וטיפול ברגשות אך לא הצליח "לרפא" את הבעיה. בפעם הראשונה שעולם הרפואה הציע הסבר ביולוגי לשיגעון, היו אלה הנוירולוגים שגרסו כי מדובר בפגמים שונים במבנה המוח. אך גם בשלב ההוא הטיפול עדיין התמצה בטיפולים בשיחות לצד טיפולים סומטיים (טיפולים המערבים גוף-נפש), שוקים חשמליים ולובוטמיות (ניתוחים כירורגיים במוח לצרכים פסיכיאטריים).

עד 1950 הפסיכיאטריה הסומטית הוכיחה מעט מאד התקדמות. ב-1954 תרופות אנטי פסיכוטיות חדשות הראו לראשונה תוצאות מבטיחות. מחקר חדש נוירו-ביולוגי על סכיזופרניה הפך נפיץ יותר והפסיכיאטריה הלכה והתרחקה מהטיפול בדיבור (שהיא נאלצה במשך שנים לחלוק עם פסיכולוגים ותחומי טיפול נוספים) לעבר תחום השלטון שבו רק לרופאים יש מדרך: פסיכופרמקולוגיה.

המפץ הגדול של הפסיכופרמקולוגיה הגיע בשנת 1965 עם התיאוריה (שלא הצליחה להוכיח את עצמה על אף מיליוני הדולרים שהושקעו בה אבל השתרשה היטב בתודעה הציבורית) לפיה הדיכאון נובע מחוסר איזון כימי במוח. ולמה מפץ גדול? כי דיכאון בניגוד לפסיכוזה או מאניה נמצא בכל מקום, והוא מעניין מאוד את הציבור הרחב. ב-1987 אישר מינהל התרופות האמריקני את תרופת ה-ssri הראשונה, שלה פרופיל תופעות לוואי מצומצם בהרבה ביחס לתרופות הישנות, וב-2017 מחקר אנגלי מצא ש-17% מהאוכלוסייה הבוגרת צורכת תרופות נוגדות דיכאון.

דור הפרוזק נולד. יחד איתו הגיעה גם הטענה הרפואית-ביולוגית והיא ניצחה בנוקאאוט הסברים אחרים לשיגעון. בתי החולים הפסיכיאטרים הרחיבו מאוד את ההכשרה הפסיכופרמקולוגית של פסיכיאטרים צעירים על חשבון תחומי טיפול אחרים. ה-dsm, ספר הסיווג הפסיכיאטרי, ביסס את שליטתו כתנ"ך והמירוץ אחר ההבחנה הנכונה התחיל להעסיק מורים, הורים, עובדים סוציאלים וכל מי שעסק בבני אדם בעצם.

הרעיון שלפיו שיגעון הוא רק הפרעה ביולוגית ואם לא פתרנו אותו בתרופה הזו, נפתור אותו בהתפתחות התרופתית הבאה, הונחל בהצלחה גדולה כעובדה מוגמרת.

דלת מסתובבת לגיהנום

אלא שהשיגעון סירב להתביית בקלות. הנה כמה נתונים לדוגמה: בישראל בשנת 2021 התאשפזו 24 אלף מבוגרים. עבור 80% מהם זה לא היה אשפוז ראשון. ב-2019 (מדדים זמינים אחרונים) 32% חזרו לאשפוז תוך חצי שנה מיום השחרור. אתם יכולים לדמיין לעצמכם שחצי שנה אחרי טיפול שיניים מסובך הייתם צריכים לחזור לטיפול שיניים שוב ובדיוק באותה בעייה? האם אתם מאמינים שאם 80% מהאנשים שטופלו בטכנולוגיה רפואית מסוימת היו חוזרים עם אותה בעיה שוב ושוב ושוב, זו עדיין היתה נחשבת לטכנולוגיה רפואית טובה?

אשפוזים עולים למדינה הרבה כסף. יום אשפוז במחלקה פסיכיאטרית עומד על ממוצע של 1200 ש"ח ליום, אבל הכסף הזה לא מצליח לייצר רווחה – לא אצל המתמודדים, לא בקרב אנשי המקצוע ולא אצל בני המשפחה. אז מה יקרה אם ניקח את אותם 1200 שקלים ונשתמש בהם לשירותים חדשים, בלי להגדיל את התקציב, עם השקעה קטנה יחסית בהכשרה של אנשי צוות, ועם יצירת גשרים לשימוש בשירותים קיימים בקהילה?

המודל הבריא: קהילה-קהילה-קהילה-אשפוז

האדם עץ השדה, ולא טוב לו לאדם להיעקר מסביבתו הטבעית. את זה יש לסייג כמובן במקרים שבהם הסביבה היא מקור הפגיעה או שהאדם פוגע בסביבתו (ולא, זה לא חייב להיות הסנריו הדרמטי שעולה לנו בראש, זה יכול להיות דברים קטנים וחשובים כמו אדם שנותר ער בלילות והמשפחה צריכה לישון בלילה כדי להמשיך לתפקד). האדם עץ השדה, גם במובן המסובך שבו השדה משפיע על העץ והעץ על השדה. פעמים רבות קשיים שעולים דרך אדם אחד מבטאים קשיים של כל המערכת המשפחתית כשם שעץ חולה יכול להיות ביטוי לחוסר איזון בקרקע. במקרים כאלה, לא יעזור שנטפל בטפיל של העץ אם לא פתרנו את בעיית האדמה. אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי הוא טראומתי גם כשהכל מתנהל שם כשורה. זהו תהליך מתייג, האדם נחשף לחולים נוספים רבים שעלולים להביא תכנים קשים מאוד, אין לו יכולת לנהל את ההחלמה שלו, לפגוש שם את בני המשפחה ואת חבריו, ועוד. כשאני מדברת על טיפול בקהילה, אין צורך למדינת ישראל להמציא שום דבר, במדינות רבות בעולם כמו אנגליה,איטליה, פינלנד ואחרות, זה כבר קרה: רוב משקל הטיפול עבר אל הקהילה. אם זה אפשרי אצלן, במדינות עם שטח גדול בהרבה משלנו, זה לבטח אפשרי במדינה קטנטנה שבה מרחקי הנסיעות קצרים.

סוגי טיפול שאפשר לתת בקהילה

צוותי קהילה: כולנו יודעים שבבעיות קטנות קל יותר לטפל. תארו לכם קו שאליו אפשר לפנות בעת מצוקה נפשית, בדומה לער"ן אבל שבסוף השיחה אפשר גם לתאם ביקור בית של צוות טיפולי. מגיעים אליך שני אנשי מקצוע של דיאלוג פתוח ויושבים איתך ועם מי שבחרת עוד להזמין למפגש, ובודקים ביחד: מה כולם צריכים, מה יעזור לך, לדעתך? האם את צריכה משהו משירותים נוספים? האם צריך טיפול מומחה (הפחתת חרדה ב cbt או טפול תרופתי, או אולי בכלל כלב שירות…? יש הרבה דרכים והבחירה היא של האדם.

צוותי משבר: בשעת משבר אקוטי המדד החשוב ביותר הוא מהירות ההתערבות. במדינת ישראל מי שאחראי היום על התערבות בשעת משבר נפשי אקוטי היא משטרת ישראל. זוהי עובדה שמובילה לעיתים קרובות לאלימות שלמרבה הזוועה מסתיימת לא פעם בירי במתמודדים. ולא פלא, השוטרים לא הוכשרו לטיפול. הם הוכשרו למה ששוטרים מוכשרים. צוותי משבר הם צוותים שהוכשרו למניעת התדרדרות והסלמה של המצב, ויש להם חיבור לגופים אחרים בקהילה כך שהם יכולים לדאוג לתוכנית של ממש ולא רק לנסות להרגיע את הרוחות. שני הצוותים האלה (צוותי קהילה וצוותי משבר) יכולים ליצור חלופת אשפוז טובה ויעילה בקהילה.

בתים מאזנים: לא תמיד טוב לאדם להישאר בבית, מהרבה סיבות. לעיתים הוא בגיל שבו הוא זקוק לקבוצת שווים, לעיתים הסימפטומים של השיגעון מתישים או מפחידים את בני המשפחה, לעיתים יש אחרים בבית שלא לטובתם להיות בנוכחות המשבר, ולעיתים הבית הוא סביבה פוגענית שאינה תומכת בהחלמה. בתים מאזנים כשמם כן הם, בתים. הם נמצאים בקהילה ומכילים מספר קטן של אנשים (בערך 12). הצוות הטיפולי שם מגוון מאוד ויש לכל מטופל/ת תוכנית טיפול אישית שנבנית יחד איתו/ה.

מרכזים מתמחים: לפעמים המשברים הינם מורכבים ויש בהם צורך בהתמחות מיוחדת ובתוכניות טיפול מיוחדות. למשל הפרעות אכילה, דרגות מסוימות של פוסט טראומה מורכבת, משבר נפשי שמערב התמכרות ועוד.

אשפוז: על פי המודל הזה, מחלקות האשפוז יקטנו מאוד. בפינלנד למשל הם קטנו מ-122 מיטות במחלקה ל-22 מיטות במחלקה. וגם כך, המחלקה אף פעם לא מתמלאת. במודל קהילתי, האשפוז יישאר אופציה עבור מי שזקוק להשגחה אינטנסיבית מסביב לשעון, או עבור אלה הסובלים ממצב גופני מורכב לצד המצב הנפשי. כך האופציה של אשפוז נותרת, אבל היא קצה הרצף. הטיפול באשפוז יהיה מעולה, משום שהמחלקות יעבדו ברווחה.

על פי המודל הזה אין צורך בכל כך הרבה פסיכיאטרים שהם דבר יקר מאוד למערכת.

אין בעצם שום היגיון בכך שפסיכיאטר עומד בראש יחידה טיפולית שכזו.

רק דרך העיניים של המדיקליזציה אפשר היה לקבל כזאת החלטה לא כלכלית.

פסיכיאטר הוא מומחה לפסיכופרמקולוגיה, ולאף אחד כמעט אין צורך בליווי פסיכופרמקולוגי צמוד.

בראש יחידה כזאת יכולה לעמוד אחות פסיכיאטרית, אשת מקצוע מומחית (עו"ס, מרפאה בעיסוק,פסיכולוגית), שעלות התקן שלה נמוך בהרבה מרופא. אגב, גם עובדים סוציאלים מומחים יכולים לעמוד בראש יחידה כזו. אבל לשם כך צריך להיות מסוגלים להסתכל בעינים ביו-פסיכו-סוציאליות על משבר נפשי. יש אפילו היגיון בכך שמנהל של צוות כזה יהיה איש מקצוע עם התמחות בניהול מקרה ולא בזווית ספציפית של תמיכה. משרד הבריאות יכול לעשות כזה שינוי. היום.

עם אותם תקנים, עם אותו תקציב, ולצאת להכשרה שנתית בהסבה לעבודה בקהילה.

לדעתי, המדיקליזציה היא שיקוי מכשף שהגיע הזמן להתעורר ממנו. הפתרון הנכון היום הוא חזרה לריבוי דרכים לתמוך באנשים במשבר. לא עוד שיח יחיד שמנוהל על ידי איש או אשת מקצוע (פסיכיאטר/ית), כי אם שאלה כנה של אנשים אמיצים שחולקים ידע ואפשרויות מתוך הכרה שאף אחד מהם לא יודע מראש מהי הדרך הנכונה. היא צריכה להתגלות לכל הולך ו/או הולכת בה.